門診案例
先天性腎上腺增生症(CAH)
疾病簡介1. 病因
先天性腎上腺增生症(CAH)一般會稱為21-hydroxylase deficiency，因為90~95﹪先天性腎上腺增生症是由於類固醇-21 羥化脢(Steroid 21-hydroxylase, 簡稱CYP21A2)的基因變異所造成，造成腎皮醇及醛酮無法生成而此酵素前驅物質17 -Hydroxyprogesterone (簡稱17OHP)會升高，導致腎上腺皮促素 (ACTH)升高，促使腎上腺增生肥大；並且往雄性類固醇方向製造，生成過多的雄性荷爾蒙，在女嬰會有半陰陽外生殖器，而CAH是使新生兒外陰性別不明的最常見原因，男嬰則不一定會發生陰莖肥大，常以一些非特異的胃腸症狀表現，如脫水，急慢下痢，嘔吐，拒食或生長不良來表現，如果未能及時治療，常會死於急性腎上腺機能不全。
因此，國內自89年7月開始於新生兒篩檢的項目中增列了先天性腎上腺增生症一項，以幫助患者早期發現早期治療。然而參與合成腎上腺皮質激素的酵素共有6種，包括Steroidogenic acute regulatory protein (StAR)、20,22-hydroxylase、3b-hydroxysteroid-dehydrogenase、17-hydroxylase、21-hydroxylase與11b-hydroxylase，最常見的就是21-hydroxylase，下文就以此類型來介紹CAH。
i. 類固醇-21 羥化脢(steroid 21-hydroxylase)基因之結構及突變種類：
類固醇-21 羥化脢基因存在於第六對染色體之 6p21.3 處，分別與Human Histocompatibility Complex(MHC)classⅢ之complementC4 基因交互並存，形成所謂C4A-CYP21P-C4B-CYP21 module，簡稱C4-CYP21 repeat module。在第六對染色體p21.3處有二個P450c21基因存在; 假性基因（CYP21A1P, pseudogene）與活性基因（CYP21A2, genuine gene）。其基因序列有95%與CYP21A2基因相同。其餘5%之差異序列大多存在於第二內碼子(intron)。只有極少數存在於第四、六、八等外碼子中。
基本上，C4 與CYP2l 的基因均成雙基因存在，即C4A 與C4B;CYP21 的假性基因(pseudogene，CYP21P)與活性基因(genuinegene，CYP21)。CYP21 與CYP21P 雙基因均帶有十個外碼子(exon)。共計494氨基酸密碼序列。
此p21.3位置除含有complement C4基因，還有 RP (STK19), CYP21, TNX等基因。這些基因交互並存。排列成最常見的雙基因束(RCCX bimodule)。形成所謂RP1-C4A -CYP21P -XA-RP2 -C4B -CYP21-XB 之基因排列。或稱C4-CYP21 repeat module (R表示RP、C表示C4與CYP21、 X表示XA)。在白人中，帶有bimodule的比例約69%。其他還有三基因束(trimodule)，約佔17%以及約佔14%的單基因束(monomodule)之存在。因此，雙基因束在白人中佔大多數。對黃種人而言，均沒有這三種基因束研究的資料。此bimodule序列長度約計十二萬個 (120kb) 核酸序列。這些bimodule基因序列(sequence)相似度達95%以上。當精、卵細胞行減數分裂(meiosis)時，在染色體複製四套並列中，可產生交換(crossover) 。並發生再重組(recombination) 的機會。因此，引起CYP21A2的基因變異可導致分為：〈一〉經由假性基因突變點小片段交換，〈二〉自然突變（spontaneous mutation），〈三〉混合基因 (chimeric CYP21P/CYP21與TNXA/TNXB)型等三類。
ii. 類固醇-21 羥化脢之生化機轉：
身體裡位於兩側腎臟上面有腎上腺（Adrenal gland），腎上腺裡面分為腎皮質（Adrenal cortex）及腎髓質（Adrenal medulla）。腎髓質主要分泌應付緊急壓力的交感神經作用的腎上腺素（Epinephrine）和正腎上腺素（Norepinephrine）；而腎皮質則分泌腎皮醇（cortisol）、醛固酮（aldosterone）及各種雄性荷爾蒙（雄性類固醇）如Dehydroepiandrosterone、Androstenedione、Testosterone等。腎皮醇主要功能是應付緊急壓力、升糖等作用，醛酮主要功能是作用在腎臟的遠端細尿管，增加鈉離子的再吸收，而排泄鉀及氫離子，使血壓上升。
腎皮質所分泌的這些腎皮醇、醛酮及雄性類固醇都是由膽固醇經由一連串的酵素所生成，若其中的某一酵素出問題就會造成上述荷爾蒙生成有變化。類固醇-21 羥化脢的催化作用，是將送到腎上腺皮質層之膽固醇，經過五種催化脢(類固醇-21 羥化脢是其中之一)之作用，合成cortisol、睪丸素 (testosterone)、醛固酮(aldosterone)等三種具有生化功能之物質。其中cortisol與免疫功能有關；醛固酮與鈉離子再吸收有關；而睪丸素則與性別分化有關。在這個轉化過程中，類固醇-21 羥化脢為主控cortisol與醛固酮的製造途徑。類固醇-21 羥化脢其催化差或許沒有影響到cortisol與醛固酮之生成有無。但當cortisol與醇固酮之生成少或停止，膽固醇之轉化反應便移轉至睪丸素的合成。如此，將造成睪丸素成為最終的大量產物。
至於先天性腎上腺增生症，90%以上是因為21-Hydroxylase出問題，造成腎皮醇及醛酮無法生成而此酵素前驅物質17 -Hydroxyprogesterone（簡稱17OHP）會升高，致腎上皮促素（ACTH）升高，促使腎上腺增生肥大；並且往雄性類固醇方向製造，生成過多的雄性荷爾蒙，使男嬰陰莖肥大及女嬰生殖器官男性化。
2. 發生率
國內發生率約為1/10,000~1/15,000，以每年三十萬名新生兒
計算，至少存在有二十多名個案，然而實際被發現的個案卻不多，乃因男性有些症狀不顯著而常被忽略，男性女性的比率約為19:16。據台灣2002-2006的統計發生率為1/20,800的。另外據研究報告發生率因種族不同而異，發生率最高的二個地區分別是阿拉斯加的YupikEskimos 1:282；法國LaReunion 1:2,141。
3. 遺傳模式
AR(體染色體隱性遺傳): 最常見的原因是位於第六號染色體上的羥化酵素基因(CYP21)有缺陷。夫妻雙方均為同一種基因缺陷的帶因者，其子女則有25%的機率正常，25%的機率會罹病，50%的機率跟父母一樣是帶因者。若夫妻雙方只有一方為帶因者，那麼小孩可能為帶因者，或者是完全正常，沒有遺傳到缺陷基因。若夫妻曾生過此症的患童，每胎皆有25%的機率生下罹病的患童。最好在尚未再懷孕之前諮詢醫師，夫妻兩人和患童都要抽血，檢驗其羥化酵素的基因突變型。
另外，更有案例報告過maternal uniparental disomy(UPD)引起胎兒罹患CAH的案例；由於胎兒母親為heterozygous帶因者，父親於CYP21 gene上沒有發現有異常突變點位，進一步分析胎兒allele，發現其六號染色體兩條都來自母親(UPD6mat)。4. 臨床表現
一、 症狀診斷:在女嬰通常在新生兒時期因外生殖器有男性化現象而被檢查。男嬰常等到發生失鹽現象，甚至腎上腺危象時才被診斷出。
二、 實驗室診斷：檢測血中皮質醇、雄性素和腎上腺促素以及皮質醇的前驅物等。然而21-Hydroxylase催化膽固醇之代謝反應，這個催化作用僅在腎上腺皮質層進行，從血液或任何體液均無法偵測到此脢的活性。因此，藉由常規的生化檢查無法檢查該疾病。然而，在代謝過程中，有一個中間物稱17-OHP (17-hydroxyprogesterone)，是類固醇-21 羥化脢的基質 (substrate)。這個物質僅在患有先天性腎上腺增生症患者之血液中可利用腎上腺皮質素(ACTH)檢查出來。一般帶因者或正常者均無法以血液中17-OHP 之量分辨出帶因者或正常者。
三、 產前診斷：除基因檢測外可利用羊水檢測17-OHP濃度，一般約為6-18 ng/mL，但對於SV form 及nonclassic forms CAH則可能會無法檢出。
四、 新生兒篩檢：經由抽血檢驗，探測血中17羥基黃體素(17-OHP ；17-hydroxyprogesterone)，濃度是否偏高，因許多因素會造成假性上升，所以仍需經過確診。
五、 影像學診斷
檢查骨齡、腹部超音波等。門診案例基本資料基本資料：
姓名：小華
性別：男
年齡：6個月家族譜 遺傳門診諮詢過程1. 個案小華出生於N醫院，出生週數為32週，出生體重為1896公克。
2. 新生兒篩檢項目CAH為疑陽性個案，17-OHP數值如下:
i. 出生後5天: 26.8 ng/ml
ii. 出生後22天: 13.9 ng/ml
iii. 出生後1個月: 15.5 ng/ml
3. 家族中無特殊病史，個案的兩位兄姊都於加拿大出生，案母無法很確定是否於新生兒篩檢時有做到CAH的項目。
4. 諮詢重點:告知請他們回診的原因以及大概說明CAH為何種疾病，言談中發現案母對CAH疾病很了解，也知道可能由於個案早產體重不足容易造成新生兒篩檢檢驗上的偽陽性。因此家長並無過度擔憂的情況。
5. 個案分析: 由於個案為男寶寶在外觀上不如女寶寶般易偵測是否為CAH，而男寶寶最擔心的就是發生失鹽型的CAH，而失鹽型的患者因留鹽激素缺乏可能在出生後不久(4~15天內)就會出現嘔吐、嗜睡、腹瀉、脫水等症狀。如果沒有適當的治療，即會因電解質和水份的流失，休克而致死。但個案已快滿月無此症狀發生，而由於個案為早產兒，出生體重未達2200公克，因此較容易於檢測上發生偽陽性的可能，因此仍需作後續的追蹤直到17-OHP數值穩定下來，才可真正排除是否罹患CAH。其他問題討論新生兒篩檢實驗室之診斷限制分析
一、 潛在變異來源(內在因素)：
false-positive results(偽陽性):
1. 胎兒出生體重.不足2200g
2. gestational age：據研究顯示以妊娠週數(以LMP來計算)來解釋17-OHP檢驗值的變異性會比使用胎兒出生體重來的完善，且針對gestational age來算17-OHP的cutoff值更能增加診斷的特異性與敏感性。此外值得注意的是，有研究顯示正常男寶寶的妊娠週數一般比正常女寶寶來的長，而嚴重的CYP21缺乏的胎兒妊娠週數也會較長，而延長的妊娠週數會影響17-OHP數值的高低，週數較小的寶寶17-OHP數值會較高。
3. 胎兒其他因素生病、胎兒腎功能不全等。
4. 壓力因子
5. Other steroid cross-reactivity；特別是17-hydroxy pregnenolone (17OHPreg)，但17OHPreg在多種檢測方法中都不至於會造成偽陽性。
6. 延緩的11--hydroxylase酵素表現會造成17-OHP的短暫增加。
false-negative results(偽陰性):
1. mild form CAH
二、 干擾因素(外在因素)：
1. 偽陽性：出生未滿一天即取樣
2. 偽陰性：
A. 人為疏失；採檢過程不當；檢體遭汙染例如抗凝劑等
B. 產前類固醇(dexamethasone)治療
C. 實驗室Cutoff 值過高：一般新生兒足跟血中的17-OHP濃度有性別上的差異，由於性腺(gonadal)功能的差異，造成男寶寶平均濃度會比女寶寶高， 因此女寶寶的17-OHP平均值應訂的比男寶寶高約2 ng/mL。
此外，雖然男寶寶的偽陰性診斷率較女寶寶低，有可能是因為男寶寶不會像女寶寶有明顯的生殖器外觀異常較不易發現，進而還未診斷出CAH就死於失鹽危機。
三、 提升疾病預測率之方法：
1. Second-tier testing: 同時偵測17-OHP, androstenedione,以及cortisol。對於二次血片疑陽性之個案，在加測androstenedione,以及cortisol計算成比值，因為CAH之患童除了17-OHP及androstenedione會升高外；cortisol 也會降低。進而以此來提升CAH陽性預測率；也可大大降低偽陽性預測率。
2. Rapid Second-Tier Molecular Genetic Analysis:由於80%CAH都是由於Steroid 21-Hydroxylase缺乏。針對疑陽性個案，利用CYP21 gene基因輔佐檢測來增加確診率及降低偽陽性。但也有可能因為基因檢驗的限制及分型評估錯誤而造成偽陰性。參考資料：1. Hetty J. van der Kamp.et.al, 2004. Cut-off levels of 17-alpha-hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational age rather than on birth weight. J Clin Endocrinol Metab. Nov;151 Suppl 3:U71-5
2. TODD S. VARNESS, MD,MPH,DAVID B. ALLEN, MD, AND GARY L. HOFFMAN, . 2005.BS NEWBORN SCREENING FOR CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA HAS REDUCED SENSITIVITY IN GIRLS. J Pediatr 147:493-8
3. Sebastian Gidl?f.et.al.2006. Gestational age correlates to genotype in girls with CYP21 deficiency. J Clin Endocrin Metab. October 17, 1369 //jcem.endojournals.org/cgi/rapidpdf/jc.2006-1369v1.pdf
4. PEDIATRICS //www.pediatrics.org/cgi/content/full/118/3/e934
5. 罕見遺傳疾病一點通//web.tfrd.org.tw/genehelp/article.html?articleID=Congenital%2520Adrenal%2520Hypoplasia&submenuIndex=0
6. wikipedia //en.wikipedia.org/wiki/Congenital_adrenal_hyperplasia
7. WedMD //www.webmd.com/a-to-z-guides/adrenal-hyperplasia-congenital-general
8. GeneReviews https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/#cah
9. Genetics Home Reference
//ghr.nlm.nih.gov/condition=21hydroxylasedeficiency
10. OMIM
https://omim.org/entry/201910
11. 國健局遺傳疾病諮詢窗口 https://gene.hpa.gov.tw/
12. emedicine //emedicine.medscape.com/article/919218-overview
13. Medscape Today. Gestational Age May Be Effective at Predicting Congenital Adrenal Hyperplasia . https://emedicine.medscape.com/article/918967-overview
先天性腎上腺增生症(CAH)一般會稱為21-hydroxylase deficiency，因為90~95﹪先天性腎上腺增生症是由於類固醇-21 羥化脢(Steroid 21-hydroxylase, 簡稱CYP21A2)的基因變異所造成，造成腎皮醇及醛酮無法生成而此酵素前驅物質17 -Hydroxyprogesterone (簡稱17OHP)會升高，導致腎上腺皮促素 (ACTH)升高，促使腎上腺增生肥大；並且往雄性類固醇方向製造，生成過多的雄性荷爾蒙，在女嬰會有半陰陽外生殖器，而CAH是使新生兒外陰性別不明的最常見原因，男嬰則不一定會發生陰莖肥大，常以一些非特異的胃腸症狀表現，如脫水，急慢下痢，嘔吐，拒食或生長不良來表現，如果未能及時治療，常會死於急性腎上腺機能不全。
因此，國內自89年7月開始於新生兒篩檢的項目中增列了先天性腎上腺增生症一項，以幫助患者早期發現早期治療。然而參與合成腎上腺皮質激素的酵素共有6種，包括Steroidogenic acute regulatory protein (StAR)、20,22-hydroxylase、3b-hydroxysteroid-dehydrogenase、17-hydroxylase、21-hydroxylase與11b-hydroxylase，最常見的就是21-hydroxylase，下文就以此類型來介紹CAH。
i. 類固醇-21 羥化脢(steroid 21-hydroxylase)基因之結構及突變種類：
類固醇-21 羥化脢基因存在於第六對染色體之 6p21.3 處，分別與Human Histocompatibility Complex(MHC)classⅢ之complementC4 基因交互並存，形成所謂C4A-CYP21P-C4B-CYP21 module，簡稱C4-CYP21 repeat module。在第六對染色體p21.3處有二個P450c21基因存在; 假性基因（CYP21A1P, pseudogene）與活性基因（CYP21A2, genuine gene）。其基因序列有95%與CYP21A2基因相同。其餘5%之差異序列大多存在於第二內碼子(intron)。只有極少數存在於第四、六、八等外碼子中。
基本上，C4 與CYP2l 的基因均成雙基因存在，即C4A 與C4B;CYP21 的假性基因(pseudogene，CYP21P)與活性基因(genuinegene，CYP21)。CYP21 與CYP21P 雙基因均帶有十個外碼子(exon)。共計494氨基酸密碼序列。
此p21.3位置除含有complement C4基因，還有 RP (STK19), CYP21, TNX等基因。這些基因交互並存。排列成最常見的雙基因束(RCCX bimodule)。形成所謂RP1-C4A -CYP21P -XA-RP2 -C4B -CYP21-XB 之基因排列。或稱C4-CYP21 repeat module (R表示RP、C表示C4與CYP21、 X表示XA)。在白人中，帶有bimodule的比例約69%。其他還有三基因束(trimodule)，約佔17%以及約佔14%的單基因束(monomodule)之存在。因此，雙基因束在白人中佔大多數。對黃種人而言，均沒有這三種基因束研究的資料。此bimodule序列長度約計十二萬個 (120kb) 核酸序列。這些bimodule基因序列(sequence)相似度達95%以上。當精、卵細胞行減數分裂(meiosis)時，在染色體複製四套並列中，可產生交換(crossover) 。並發生再重組(recombination) 的機會。因此，引起CYP21A2的基因變異可導致分為：〈一〉經由假性基因突變點小片段交換，〈二〉自然突變（spontaneous mutation），〈三〉混合基因 (chimeric CYP21P/CYP21與TNXA/TNXB)型等三類。
ii. 類固醇-21 羥化脢之生化機轉：
身體裡位於兩側腎臟上面有腎上腺（Adrenal gland），腎上腺裡面分為腎皮質（Adrenal cortex）及腎髓質（Adrenal medulla）。腎髓質主要分泌應付緊急壓力的交感神經作用的腎上腺素（Epinephrine）和正腎上腺素（Norepinephrine）；而腎皮質則分泌腎皮醇（cortisol）、醛固酮（aldosterone）及各種雄性荷爾蒙（雄性類固醇）如Dehydroepiandrosterone、Androstenedione、Testosterone等。腎皮醇主要功能是應付緊急壓力、升糖等作用，醛酮主要功能是作用在腎臟的遠端細尿管，增加鈉離子的再吸收，而排泄鉀及氫離子，使血壓上升。
腎皮質所分泌的這些腎皮醇、醛酮及雄性類固醇都是由膽固醇經由一連串的酵素所生成，若其中的某一酵素出問題就會造成上述荷爾蒙生成有變化。類固醇-21 羥化脢的催化作用，是將送到腎上腺皮質層之膽固醇，經過五種催化脢(類固醇-21 羥化脢是其中之一)之作用，合成cortisol、睪丸素 (testosterone)、醛固酮(aldosterone)等三種具有生化功能之物質。其中cortisol與免疫功能有關；醛固酮與鈉離子再吸收有關；而睪丸素則與性別分化有關。在這個轉化過程中，類固醇-21 羥化脢為主控cortisol與醛固酮的製造途徑。類固醇-21 羥化脢其催化差或許沒有影響到cortisol與醛固酮之生成有無。但當cortisol與醇固酮之生成少或停止，膽固醇之轉化反應便移轉至睪丸素的合成。如此，將造成睪丸素成為最終的大量產物。
至於先天性腎上腺增生症，90%以上是因為21-Hydroxylase出問題，造成腎皮醇及醛酮無法生成而此酵素前驅物質17 -Hydroxyprogesterone（簡稱17OHP）會升高，致腎上皮促素（ACTH）升高，促使腎上腺增生肥大；並且往雄性類固醇方向製造，生成過多的雄性荷爾蒙，使男嬰陰莖肥大及女嬰生殖器官男性化。
2. 發生率
國內發生率約為1/10,000~1/15,000，以每年三十萬名新生兒
計算，至少存在有二十多名個案，然而實際被發現的個案卻不多，乃因男性有些症狀不顯著而常被忽略，男性女性的比率約為19:16。據台灣2002-2006的統計發生率為1/20,800的。另外據研究報告發生率因種族不同而異，發生率最高的二個地區分別是阿拉斯加的YupikEskimos 1:282；法國LaReunion 1:2,141。
3. 遺傳模式
AR(體染色體隱性遺傳): 最常見的原因是位於第六號染色體上的羥化酵素基因(CYP21)有缺陷。夫妻雙方均為同一種基因缺陷的帶因者，其子女則有25%的機率正常，25%的機率會罹病，50%的機率跟父母一樣是帶因者。若夫妻雙方只有一方為帶因者，那麼小孩可能為帶因者，或者是完全正常，沒有遺傳到缺陷基因。若夫妻曾生過此症的患童，每胎皆有25%的機率生下罹病的患童。最好在尚未再懷孕之前諮詢醫師，夫妻兩人和患童都要抽血，檢驗其羥化酵素的基因突變型。
另外，更有案例報告過maternal uniparental disomy(UPD)引起胎兒罹患CAH的案例；由於胎兒母親為heterozygous帶因者，父親於CYP21 gene上沒有發現有異常突變點位，進一步分析胎兒allele，發現其六號染色體兩條都來自母親(UPD6mat)。4. 臨床表現
臨床各項表現
5. 診斷 | 雄性素過多 | 在女嬰的表現最明顯 。女嬰由於胚胎發育階段就暴露大量雄性素之下，所以外生殖器有陰蒂肥大、陰唇摺皺多的樣子，有時會被誤會是尿道下裂和隱睪症的男嬰。但是她們的染色體、內生殖器（子宮和卵巢）都是正常的女性。在男嬰身上雄性素過多就不像女嬰那麼明顯，但是如果一直沒有治療會發生性早熟的現象。 |
| 腎上腺促素過高 | 會使皮膚的黑色素沈著增加，所以患者的膚色會比父母的膚色黑得多。 |
| 留鹽激素不足 | 大約3/4的患者是屬於「失鹽型」，會發生高血鉀、低血鈉、脫水與代謝性酸中毒。通常會於兩週內發生。 |
| 皮質醇缺乏與 腎上腺危象 | 皮質醇缺乏造成食慾不振、嘔吐、成長不良與低血糖。特別是身體承重大壓力時，如感染、高燒、外傷等狀況時，若缺乏皮質醇和留鹽激素，容易發生休克。 |
一、 症狀診斷:在女嬰通常在新生兒時期因外生殖器有男性化現象而被檢查。男嬰常等到發生失鹽現象，甚至腎上腺危象時才被診斷出。
二、 實驗室診斷：檢測血中皮質醇、雄性素和腎上腺促素以及皮質醇的前驅物等。然而21-Hydroxylase催化膽固醇之代謝反應，這個催化作用僅在腎上腺皮質層進行，從血液或任何體液均無法偵測到此脢的活性。因此，藉由常規的生化檢查無法檢查該疾病。然而，在代謝過程中，有一個中間物稱17-OHP (17-hydroxyprogesterone)，是類固醇-21 羥化脢的基質 (substrate)。這個物質僅在患有先天性腎上腺增生症患者之血液中可利用腎上腺皮質素(ACTH)檢查出來。一般帶因者或正常者均無法以血液中17-OHP 之量分辨出帶因者或正常者。
三、 產前診斷：除基因檢測外可利用羊水檢測17-OHP濃度，一般約為6-18 ng/mL，但對於SV form 及nonclassic forms CAH則可能會無法檢出。
四、 新生兒篩檢：經由抽血檢驗，探測血中17羥基黃體素(17-OHP ；17-hydroxyprogesterone)，濃度是否偏高，因許多因素會造成假性上升，所以仍需經過確診。
五、 影像學診斷
檢查骨齡、腹部超音波等。門診案例基本資料基本資料：
姓名：小華
性別：男
年齡：6個月家族譜 遺傳門診諮詢過程1. 個案小華出生於N醫院，出生週數為32週，出生體重為1896公克。
2. 新生兒篩檢項目CAH為疑陽性個案，17-OHP數值如下:
i. 出生後5天: 26.8 ng/ml
ii. 出生後22天: 13.9 ng/ml
iii. 出生後1個月: 15.5 ng/ml
3. 家族中無特殊病史，個案的兩位兄姊都於加拿大出生，案母無法很確定是否於新生兒篩檢時有做到CAH的項目。
4. 諮詢重點:告知請他們回診的原因以及大概說明CAH為何種疾病，言談中發現案母對CAH疾病很了解，也知道可能由於個案早產體重不足容易造成新生兒篩檢檢驗上的偽陽性。因此家長並無過度擔憂的情況。
5. 個案分析: 由於個案為男寶寶在外觀上不如女寶寶般易偵測是否為CAH，而男寶寶最擔心的就是發生失鹽型的CAH，而失鹽型的患者因留鹽激素缺乏可能在出生後不久(4~15天內)就會出現嘔吐、嗜睡、腹瀉、脫水等症狀。如果沒有適當的治療，即會因電解質和水份的流失，休克而致死。但個案已快滿月無此症狀發生，而由於個案為早產兒，出生體重未達2200公克，因此較容易於檢測上發生偽陽性的可能，因此仍需作後續的追蹤直到17-OHP數值穩定下來，才可真正排除是否罹患CAH。其他問題討論新生兒篩檢實驗室之診斷限制分析
一、 潛在變異來源(內在因素)：
false-positive results(偽陽性):
1. 胎兒出生體重.不足2200g
2. gestational age：據研究顯示以妊娠週數(以LMP來計算)來解釋17-OHP檢驗值的變異性會比使用胎兒出生體重來的完善，且針對gestational age來算17-OHP的cutoff值更能增加診斷的特異性與敏感性。此外值得注意的是，有研究顯示正常男寶寶的妊娠週數一般比正常女寶寶來的長，而嚴重的CYP21缺乏的胎兒妊娠週數也會較長，而延長的妊娠週數會影響17-OHP數值的高低，週數較小的寶寶17-OHP數值會較高。
3. 胎兒其他因素生病、胎兒腎功能不全等。
4. 壓力因子
5. Other steroid cross-reactivity；特別是17-hydroxy pregnenolone (17OHPreg)，但17OHPreg在多種檢測方法中都不至於會造成偽陽性。
6. 延緩的11--hydroxylase酵素表現會造成17-OHP的短暫增加。
false-negative results(偽陰性):
1. mild form CAH
二、 干擾因素(外在因素)：
1. 偽陽性：出生未滿一天即取樣
2. 偽陰性：
A. 人為疏失；採檢過程不當；檢體遭汙染例如抗凝劑等
B. 產前類固醇(dexamethasone)治療
C. 實驗室Cutoff 值過高：一般新生兒足跟血中的17-OHP濃度有性別上的差異，由於性腺(gonadal)功能的差異，造成男寶寶平均濃度會比女寶寶高， 因此女寶寶的17-OHP平均值應訂的比男寶寶高約2 ng/mL。
此外，雖然男寶寶的偽陰性診斷率較女寶寶低，有可能是因為男寶寶不會像女寶寶有明顯的生殖器外觀異常較不易發現，進而還未診斷出CAH就死於失鹽危機。
三、 提升疾病預測率之方法：
1. Second-tier testing: 同時偵測17-OHP, androstenedione,以及cortisol。對於二次血片疑陽性之個案，在加測androstenedione,以及cortisol計算成比值，因為CAH之患童除了17-OHP及androstenedione會升高外；cortisol 也會降低。進而以此來提升CAH陽性預測率；也可大大降低偽陽性預測率。
2. Rapid Second-Tier Molecular Genetic Analysis:由於80%CAH都是由於Steroid 21-Hydroxylase缺乏。針對疑陽性個案，利用CYP21 gene基因輔佐檢測來增加確診率及降低偽陽性。但也有可能因為基因檢驗的限制及分型評估錯誤而造成偽陰性。參考資料：1. Hetty J. van der Kamp.et.al, 2004. Cut-off levels of 17-alpha-hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational age rather than on birth weight. J Clin Endocrinol Metab. Nov;151 Suppl 3:U71-5
2. TODD S. VARNESS, MD,MPH,DAVID B. ALLEN, MD, AND GARY L. HOFFMAN, . 2005.BS NEWBORN SCREENING FOR CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA HAS REDUCED SENSITIVITY IN GIRLS. J Pediatr 147:493-8
3. Sebastian Gidl?f.et.al.2006. Gestational age correlates to genotype in girls with CYP21 deficiency. J Clin Endocrin Metab. October 17, 1369 //jcem.endojournals.org/cgi/rapidpdf/jc.2006-1369v1.pdf
4. PEDIATRICS //www.pediatrics.org/cgi/content/full/118/3/e934
5. 罕見遺傳疾病一點通//web.tfrd.org.tw/genehelp/article.html?articleID=Congenital%2520Adrenal%2520Hypoplasia&submenuIndex=0
6. wikipedia //en.wikipedia.org/wiki/Congenital_adrenal_hyperplasia
7. WedMD //www.webmd.com/a-to-z-guides/adrenal-hyperplasia-congenital-general
8. GeneReviews https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/#cah
9. Genetics Home Reference
//ghr.nlm.nih.gov/condition=21hydroxylasedeficiency
10. OMIM
https://omim.org/entry/201910
11. 國健局遺傳疾病諮詢窗口 https://gene.hpa.gov.tw/
12. emedicine //emedicine.medscape.com/article/919218-overview
13. Medscape Today. Gestational Age May Be Effective at Predicting Congenital Adrenal Hyperplasia . https://emedicine.medscape.com/article/918967-overview