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紫質症
Porphyria
病因學:紫質症Porphyria這個字,源自希臘文為「紫色」的意思。當病人發病時,觀察到患者的尿液和糞便,經照光後色素改變而呈現紫褐色(因含有紫質沉積物),所以稱為「紫質症」。紫質是人類血色素的組成物-血基質(heme)的前驅物,因合成血基質的酵素缺陷使患者身體內血基質生化合成過程的中間產物過多的堆積,這些堆積的紫質對身體會造成傷害,引發患者一連串的症狀。
紫質症分為兩大類,一群稱為「急性紫質症」,疾病主要以影響患者神經功能為主,產生急性神經症狀;另一群則稱為「皮膚型紫質症」,主要症狀以皮膚表現為主,皮膚經陽光曝曬後會產生水泡等現象。患者發作時間不一,有些在兒時或青春期發病,甚至在長大成人之後才發作。ALAD(ALA dehydratase porphyria)、AIP(Acute intermittent porphyria)、HCP(Hereditary coproporphyria)、VP(Variegata porphyria)這四種類型即為急性紫質症。其中缺乏PBGD酵素的AIP為最常見的類型,四型中的HCP及VP也會產生皮膚症狀。急性紫質症和一般酵素缺乏的疾病不同,其酵素缺乏但不一定會發病,通常需要加上環境因素,促使身體對於haem的需求增加時,其中間產物堆積量過多而致使患者發病。環境因素包含:某些藥物、荷爾蒙、熱量不足、菸、酒、感染等。
發生率:根據臨床統計約為1/300,000。遺傳模式:大多數的型為體染色體顯性遺傳,幾種較罕見的型為隱性遺傳。帶有基因突變臨床上也不一定發病。臨床症狀:患者急性發作時,臨床症狀通常先是肚子痛,有些患者神經病變慢慢也會出現,可能連腦部機能都受到影響。患者的臨床表現大致如下:
1.「肚子痛」是最常見的症狀,而特色就是非常痛,疼痛感會由腹部傳到下背部或大腿內側,且會持續好幾天。此外,大部分患者會伴隨噁心嘔吐的現象。很多病人在一開始都是因為肚子痛跑去急診,在做了一堆的檢查(如胃鏡),甚至是被當作盲腸炎做探測性手術,但是開刀後什麼也沒看到,所以應將紫質症列為肚子痛的鑑別診斷之中。
2.尿液變色:因為紫質產物增加,其色素和光作用後(也就是讓尿液照光),尿液變成褐色或像可樂的顏色,但不是每個病患的尿液都會變色。
3.周邊神經病變:主要以運動神經功能受損為主,會造成四肢無力,無力程度因人而異,甚至造成四肢癱瘓、呼吸衰竭而需要住ICU治療等,此外感覺神經也會受到影響。
4.有的患者會有自律神經失調,如心跳變快、高血壓。
5.病人在急性發作時,因噁心嘔吐無法進食而容易有脫水情況,也會有低血鈉、電解質不平衡等現象。
6.神經病變也會造成手腳疼痛、頭痛等,甚至引起腦部症狀,如精神意識狀態改變、癲癇發作等。
由以上症狀可知,當急性發作時,對病患而言是危急的,所以常常會需要住院治療。

皮膚症狀:
皮膚對陽光敏感,曬太陽後會紅腫、疼痛、起水泡,而且痊癒得很慢,康復後會變色或留下疤痕。
此外在臨床上則有以下分類:
類型缺陷酵素遺傳模式主要症狀
急性間歇性紫質症
Acute intermittent porphyria (AIP)
PBGD體染色體 顯性神經內臟症狀
遺傳性糞紫質症
Hereditary coproporphyria (HCP)
CPO體染色體 顯性神經內臟症狀
偶爾皮膚對陽光敏感
異位型紫質症
Variegate porphyria (VP)
PPO體染色體 顯性神經內臟症狀
偶爾皮膚對陽光敏感
ALAD缺乏紫質症
ALAD 5-amino- levulinate acid dehydrartase porphyria (ADP)
ALAD體染色體 隱性神經內臟症狀
緩發性皮膚病變紫質症
Porphyria cutanea tarda (PCT)
UROD體染色體 顯性皮膚對陽光敏感
先天性紅血球合成性紫質症
Congenital erythropoietic porphyria (CEP)
UROS體染色體 隱性皮膚對陽光敏感
血球合成性原紫質症
Erythropoietic protoporphyria (EPP)
Ferrochelatase體染色體 隱性皮膚對陽光敏感
診斷:臨床表徵多樣化,在診斷上除了經醫師的評估外,並需配合相關實驗室檢查以進行確認及辨別診斷。當肚子痛的病患就診時,除了依症狀做鑑別診斷之外,尚有一種Watson–Schwartz test的紫質症篩檢工具,它是屬於定性檢查,然而敏感度與準確性低。
台灣目前有專門做紫質症檢驗的中心,可以測PBGD酵素活性,及尿液中的PBG和ALA含量,對臨床醫師而言,可提供一個快速的檢驗結果。另外基因檢查也可用來確診(Ann Hum Genet 2008;72:683-686)。
治療:預防性措施:
由於紫質症病患易被藥物誘發,所以請病患平常就醫時,需攜帶一份安全用藥名單,以避免不慎使用到會誘發疾病的藥物。另外,也應避免菸酒、吸毒,勿禁食。在此提供紫質症藥物安全查詢網站供各位參考www.drugs-porphyria.org。
下表為有害及可安全使用之藥物:
有害之危險藥物可安全使用藥物
巴比妥鹽
Barbiturates
麻醉劑
Narcotic analgesics (morphin, meperidine, codeine, etc)
磺胺類抗生素
Sulfonamide antibiotics
阿司匹林與對位乙醯胺基酚
Aspirin & acetaminophen
治皮膚表面黴菌病之抗生素
Griseofulvin
盤尼西林與誘導藥
Penicilline and dervivatives
抗癲癇藥
Anti-epilepsy drugs (phenytoin, etc)
鎮靜安眠之抗痙劑---水化氯醛
Chloral hydrate
避孕丸
Birth control pills
鏈黴素
Streptomycin
酒精
Alochol
腎上腺促糖皮質激素
Glucocorticoids
麥角
Erogts
溴化物
Bromides
治噁心嘔吐之鄰茴香醯胺鹽酸鹽
Metoclopramide
胰島素
Insulin
治革蘭氏陽性菌感染病結合病 及皮膚化膿性感染症之抗生素 Rifampin癲茄鹼
Atropine
解熱鎮痛劑
Diclofenac
用於抑制胃酸分泌之組織胺拮抗劑
Cimetidine
荷爾蒙製劑
Danazol
血清素
Serotonin reuptake inhibitor (antidepressants)
急性發作的處理
1.支持性治療:提供足夠的營養,若能夠進食則盡量進食,若不能進食則打葡萄糖水補充營養。
2.特定性治療:患者會急性發作乃是因為體內heme的需求增加,所以治療方式就是直接給予heme,使其啟動負回饋機制,發作情況即可被緩和下來。目前台灣使用的是Heme Arginate。
3.症狀治療:對於患者出現的疾病症狀給予適當處理,如電解質不平衡、疼痛問題(在急性發作時,病患疼痛會十分劇烈,通常需要用到morphine才有辦法止痛)、止吐的問題等,同時,也需要觀察患者是否出現精神症狀

經常性復發患者的處理
急性發作的頻率因人而異,有些病患很容易經常性復發,這些患者除了給予事前衛教以避免誘發急性發作之外,另外也可採取定期施打Heme Arginate的方式為一種預防措施。

緩發型皮膚病變紫質症的患者,要絕對避免誘發因素及日光曝曬。
預後:目前尚未有完全治癒此症的方法,僅能避免發作,縮短發作病程,給予症狀治療。因此首先需要有一個正確的診斷,才能針對特定的類型做相關照護與護理,避免嚴重的併發症。