門診案例
軟骨發育不全症(Achondroplasia)
疾病簡介軟骨發育不全症屬體染色體顯性的遺傳模式，具有完全的遺傳外顯率（complete penetrance）。致病原因定位於第四對染色體上的「纖維芽細胞生長因子接受體」(fibroblast growth factor receptor-3，FGFR－3) 的基因發生缺陷，因此當骨骼（長骨）的生長由兩端的軟骨生長區向中間形成硬骨時受到阻礙，長骨就無法像正常一般的成長，導致軟骨發育不全症個案的手腳看起來特別的短。軟骨發育不全是在所謂的「侏儒症」患者群中最常見的一種。
一、 特徵：
患者具有不成比例的矮小身材：相較於軀幹的長度，頭顯得大而手腳較短，尤其是上臂和大腿的位置更顯得短，其他的特徵如前額凸出，鼻樑扁平，下巴前翹，有時會伴隨牙齒結構不良，如齒距過擠及牙齒咬合不正等現象。通常軟骨發育不全症的成年人會有嚴重的脊柱前彎，呈現出駝背的樣子；手短、足部短且扁平，另一個特徵是關節鬆弛，因為關節的韌帶鬆弛所引起的症狀。
因為韌帶的鬆弛，許多軟骨發育不全症的小孩可以將他們的手指、手腕、髖關節和膝關節彎曲成不正常的角度，這些特徵通常在出生時就會出現，大多數的病患在這個時候可以被診斷出來，而這些個案的智力發展通常是正常的。併發症則有枕骨大孔狹小故引發呼吸停止、水腦、猝死，腦容增大併發腦室擴大，腰薦椎部脊椎管壓迫、椎間盤突出、骨刺、四肢麻痺，以及歐式管短小而易發生漿液性中耳炎、鼻竇炎。
二、發生率
軟骨發育不全症的發生率是1/25,000~1/40,000，並沒有任何性別與種族上之區別。
三、診斷
經由臨床特徵及X光即可診斷出來，年紀太小或非典型特徵可以使用基因檢測方式檢測FGFR-3基因突變點位做確認診斷，幾乎99%患者都可找到突變點位。98%的患者，可以在他們的FGFR-3基因上找到c.1138的突變點位，由G>A，另1%患者的突變點位一樣在c.1138，但卻是由G>C。
四、再發率
超過80%以上患者父母為正常個案，軟骨發育不全症的患者是患者自己本身產生突變而來（de novo mutation），高齡的父親可能有某種程度上與疾病有關聯，可能是父親在精子生成過程（spermatogenesis）中發生突變而造成。但如果夫妻雙方其中有一個是軟骨生成不全症的患者，生出患病小孩的機會是百分之五十，生出正常小孩的機率也是百分五十。如果小孩沒有得到患病的基因，他們的的身高應該都在一般正常人的範圍，且這些沒有遺傳基因的小孩生出下一代是軟骨生成不全症患者的機率就與正常人一樣。
如果夫妻都是軟骨生成不全症患者會有百分之二十五的機率生出同型合子(homozygous)的軟骨生成不全症的患者，這些小孩分別從父親和母親身上各遺傳到一個患病的基因，所以身上的一對基因都是壞的，這類小孩通常會在出生後的一年內死亡。考慮到性腺細胞鑲嵌（gonadal mosaicism）的問題，生過軟骨發育不全症患者的正常父母，下一胎再生一位相同疾病小孩的機率據統計約為千分之二，比一般人的1/25,000的機率高。
五、相關的身體狀況：
軟骨生成不全症的小孩在運動能力的發育上可能會有遲緩的現象，例如嬰兒期在三到四個月大時才能良好的控制頭部，這是因為他必須花較長的時間來發展肌肉力量以支持他大大的頭。大部分孩子的走路會比較慢，大約在24到36個月之間才學會走路。雖然這類小朋友的運動能力發育較晚，最後仍是可以達到正常的運動能力狀態。個案成長期間需注意腦壓的變化及頭圍大小，有明顯變化時，必須進一步做腦部超音波或顱部電腦斷層掃描，必要時需接受手術，解除水腦對腦部的破壞。
軟骨生成不全症的小朋友在5到6歲之前容易有中耳炎的問題，這可能與耳咽管不正常有關(中耳會積水)，但最根本原因仍應歸納為是因為個案的骨骼構造發育不良。如果中耳炎沒有即早發現給予治療或治療時產生抗藥性，小朋友會有喪失聽覺的危險。因此每次感染應給予適當的治療。
較大的軟骨生成不全症的孩童或成人患者經常會感到疲勞、麻木或下背痛及大腿疼痛，通常這些抱怨來自肌肉的問題，不需要特別擔憂。如果這些問題一直持續存在或變得更加嚴重時，就需要請醫生或是神經專科醫生做個評估。因為下背部的脊椎管特別狹窄易造成神經或脊椎的壓迫。對這些患者而言，體重的控制是必須終生要注意的，因為不管是成人或小孩都容易有體重過重的危險，所以都必須要注意營養的攝取。門診案例基本資料個案為十二歲男孩，身高98.1cm，體重22.0kg，頭圍50.7cm。外觀上之比例呈現頭部比例大，稍微駝背。據案母主訴，最近常頭暈頭痛，門診目的是想請教醫師腦積水問題，個案是否有軟骨發育不全的問題。
病史個案母親於懷孕後期，醫師即告之胎兒有異常。孩子出生後於其他醫院確診是為軟骨發育不全症的個案，個案就讀幼稚園時，曾因頭痛嘔吐至急診就醫，發現有腦積水，今年在小兒神經科醫師進行核磁共振檢查（MRI）做病情追蹤。此外，三、四年前個案耳朵積水裝耳管治療，個案並患有隱睪症。家族譜 遺傳門診諮詢過程1. 案母表示此為第一次前來遺傳諮詢門診，諮詢者詢問個案母親來此門診之目的與需求。案母表示之前他追蹤的小兒神經科醫師已轉至他院服務，新醫院的地點較遠不方便前往，同時有一些問題想請教醫師所以今天來門診想問清楚。
2. 接下來整個諮詢過程皆由案母描述：表示個案自幼稚園以來即有的頭痛頭暈現象，近年來有頻率增加的傾向，約二至三天一次，大都集中於後腦部，甚至一年有二至三次的劇痛後伴隨嘔吐，常常會影響到學習，案母擔心腦積水問題是不是愈來愈嚴重，並要確定軟骨發育不全的小朋友都有相同的症狀？
諮詢師詢問，是否還有其他身體方面問題也想知道。由於個案膝關節偶而酸痛，腰椎稍微內凹，寫功課坐太久時也會酸痛。接著，案母問今天是否可請醫師開立個案不適合上下樓梯的證明，由於現在個案上課的教室位於四樓，最近常抱怨媽媽何時可以不要再跟在後頭，案母擔心未來若不再繼續陪伴個案上學，個案發生跌倒的頻率會增加，因此希望個案調到樓層較低的教室上課，為了怕其他家長質疑她的真正目的是要挑選特定老師，校長要求案母取得證明以杜絕悠悠之口。
3. 諮詢者在傾聽案母敘述的過程中發現個案不發一語，看起來沒有精神，只是偶爾小聲地與母親交談。於是，諮詢者問案母個案是不是個性文靜不喜歡說話，案母表示個案其實在家裡與在外面的表現差很多，在家裡與妹妹的互動良好也很活潑。在國小時上學都很開心，但上了國中以後受限於體能，許多激烈活動都無法參與，雖然同學接受個案，但礙於個案只能參加一些靜態的活動，因此慢慢地與同學之間的互動變少了，案母表示那是必然的結果。
諮詢者說明，雖然個案在動態活動無法參與，也無法像妹妹一樣擁有145公分的身高可以進行許多體育活動，但是在靜態的活動方面可以多方發展，由興趣中培養出個案的自信。未來個案心智發展邁在邁向青少年時期會開始有自己的想法，希望獨立不依賴母親，因此必須多注意個案心態上的正向發展，以適當方式教導個案體認自己雖然有先天缺陷，特殊的外型導致別人的異樣眼光，但一般人也必須為自己的生活負責，也會有喜怒哀樂，不可因此而限制了自己的發展。另外，諮詢者問及個案是否參加過病友會團體活動，案母表示相同症狀的團體只有在中部地區有私人聚會，現在個案的功課多，不方便前往，據她所知的小小人兒病友會，他們的症狀不同，要面臨的問題不同，參加了一兩次聚會後便不了了之。諮詢結束，諮詢者對於個案面臨到的心智發展問題與諮詢師討論後，諮詢師表示在家長同意前提下可以介紹某位建中的病友家長認識，以過來人之心境幫助個案，案母也欣然接受。
4. 最後案母提到個案偶而會有中耳炎復發的現象，以及個案很介意外人對於其身高的看法而顯得沒有自信，有沒有讓個案長高的方式？案母與醫師面談過程中，醫師表示腿骨延長術約可增加十公分左右的高度，但考慮到對身高的幫助有限及治療過程艱辛的因素下，並不建議，並勉勵個案其實他與一般人沒有差異，讓自己開心過日子最重要，平時多注意自己身體的保養，腦積水及中耳炎問題要稍加留意，定期追蹤。 遺傳諮詢問題討論1. 將近五十分鐘的面談中，諮詢者充分感受到案母的擔憂。隨著個案年齡增加，身高與同儕之間的差異也愈來愈大，案母認為如果在身高方面可以稍加改善，應可增加個案對自己的信心。根據Erikson的性格與認同發展理論，六至十二歲孩童必須面對的發展危機是『勤勉或自卑』（industry versus inferiority）。這時期的孩子在工作中學得勝任感與勤奮感，那些沒有發展出這些感受的兒童會產生不完整、自卑與低度的自我價值。在小學時，孩童的自我概念（包括自我了解與自尊）集中在自己能做什麼方面：能打籃球、跳舞或考得好成績。另外，其他人的觀點也會影響個案自我概念的發展。在童年期早期，孩童的自我概念通常反應了父母對孩子的看法，一旦開始上學，同儕對孩子自我概念的影響則大為提升。因此，案母對於個案的看法及教導方式是否有可能有某方面的偏差，若期待個案有更正常之身心發展，並鼓勵案母盡量讓個案獨立，除了身高的限制之外，有許多事，其實對個案來說並不困難，如何協助案母可以體會與了解個案的狀況遂成為諮詢者與案母面談重點之一，希望經過面談能對個案的困擾有一點助益。
2. 諮詢者與案母面談過程中始終不解，個案已十二歲大，案母為何還表示要請教醫師其他軟骨發育不全症的患者是否也有腦積水問題？以及小小人兒聯誼會也是軟骨發育不全症患者成立的病友會，並非如案母所說大部份成員為成骨發育不全症的個案，是因為個案母親對疾病的認識不夠？還是案母在心理上仍無法完全接受事實而無法積極地面對？讓諮詢者深感要勝任遺傳諮詢員的角色，除了必須以同理心為切入點，對於個案在訪談過程所透露的絃外之音也要察覺得到。遺傳諮詢員最終之目的是為協助個案和家庭了解並接受遺傳疾病。因此，在交談過程透露出有限訊息發揮這樣的效果，使個案瞭解遺傳疾病的特質並探索疾病對個案、家庭的影響，對遺傳諮詢員的工作來說實在是一項大的考驗。參考資料1. Sternberg R.J. Pathways to psychology 2E. 陳億貞譯（民91）。普通心理學。雙葉書廊有限公司。
2. https://omim.org/entry/134934
3. https://omim.org/entry/100800
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1152/
一、 特徵：
患者具有不成比例的矮小身材：相較於軀幹的長度，頭顯得大而手腳較短，尤其是上臂和大腿的位置更顯得短，其他的特徵如前額凸出，鼻樑扁平，下巴前翹，有時會伴隨牙齒結構不良，如齒距過擠及牙齒咬合不正等現象。通常軟骨發育不全症的成年人會有嚴重的脊柱前彎，呈現出駝背的樣子；手短、足部短且扁平，另一個特徵是關節鬆弛，因為關節的韌帶鬆弛所引起的症狀。
因為韌帶的鬆弛，許多軟骨發育不全症的小孩可以將他們的手指、手腕、髖關節和膝關節彎曲成不正常的角度，這些特徵通常在出生時就會出現，大多數的病患在這個時候可以被診斷出來，而這些個案的智力發展通常是正常的。併發症則有枕骨大孔狹小故引發呼吸停止、水腦、猝死，腦容增大併發腦室擴大，腰薦椎部脊椎管壓迫、椎間盤突出、骨刺、四肢麻痺，以及歐式管短小而易發生漿液性中耳炎、鼻竇炎。
二、發生率
軟骨發育不全症的發生率是1/25,000~1/40,000，並沒有任何性別與種族上之區別。
三、診斷
經由臨床特徵及X光即可診斷出來，年紀太小或非典型特徵可以使用基因檢測方式檢測FGFR-3基因突變點位做確認診斷，幾乎99%患者都可找到突變點位。98%的患者，可以在他們的FGFR-3基因上找到c.1138的突變點位，由G>A，另1%患者的突變點位一樣在c.1138，但卻是由G>C。
四、再發率
超過80%以上患者父母為正常個案，軟骨發育不全症的患者是患者自己本身產生突變而來（de novo mutation），高齡的父親可能有某種程度上與疾病有關聯，可能是父親在精子生成過程（spermatogenesis）中發生突變而造成。但如果夫妻雙方其中有一個是軟骨生成不全症的患者，生出患病小孩的機會是百分之五十，生出正常小孩的機率也是百分五十。如果小孩沒有得到患病的基因，他們的的身高應該都在一般正常人的範圍，且這些沒有遺傳基因的小孩生出下一代是軟骨生成不全症患者的機率就與正常人一樣。
如果夫妻都是軟骨生成不全症患者會有百分之二十五的機率生出同型合子(homozygous)的軟骨生成不全症的患者，這些小孩分別從父親和母親身上各遺傳到一個患病的基因，所以身上的一對基因都是壞的，這類小孩通常會在出生後的一年內死亡。考慮到性腺細胞鑲嵌（gonadal mosaicism）的問題，生過軟骨發育不全症患者的正常父母，下一胎再生一位相同疾病小孩的機率據統計約為千分之二，比一般人的1/25,000的機率高。
五、相關的身體狀況：
軟骨生成不全症的小孩在運動能力的發育上可能會有遲緩的現象，例如嬰兒期在三到四個月大時才能良好的控制頭部，這是因為他必須花較長的時間來發展肌肉力量以支持他大大的頭。大部分孩子的走路會比較慢，大約在24到36個月之間才學會走路。雖然這類小朋友的運動能力發育較晚，最後仍是可以達到正常的運動能力狀態。個案成長期間需注意腦壓的變化及頭圍大小，有明顯變化時，必須進一步做腦部超音波或顱部電腦斷層掃描，必要時需接受手術，解除水腦對腦部的破壞。
軟骨生成不全症的小朋友在5到6歲之前容易有中耳炎的問題，這可能與耳咽管不正常有關(中耳會積水)，但最根本原因仍應歸納為是因為個案的骨骼構造發育不良。如果中耳炎沒有即早發現給予治療或治療時產生抗藥性，小朋友會有喪失聽覺的危險。因此每次感染應給予適當的治療。
較大的軟骨生成不全症的孩童或成人患者經常會感到疲勞、麻木或下背痛及大腿疼痛，通常這些抱怨來自肌肉的問題，不需要特別擔憂。如果這些問題一直持續存在或變得更加嚴重時，就需要請醫生或是神經專科醫生做個評估。因為下背部的脊椎管特別狹窄易造成神經或脊椎的壓迫。對這些患者而言，體重的控制是必須終生要注意的，因為不管是成人或小孩都容易有體重過重的危險，所以都必須要注意營養的攝取。門診案例基本資料個案為十二歲男孩，身高98.1cm，體重22.0kg，頭圍50.7cm。外觀上之比例呈現頭部比例大，稍微駝背。據案母主訴，最近常頭暈頭痛，門診目的是想請教醫師腦積水問題，個案是否有軟骨發育不全的問題。
病史個案母親於懷孕後期，醫師即告之胎兒有異常。孩子出生後於其他醫院確診是為軟骨發育不全症的個案，個案就讀幼稚園時，曾因頭痛嘔吐至急診就醫，發現有腦積水，今年在小兒神經科醫師進行核磁共振檢查（MRI）做病情追蹤。此外，三、四年前個案耳朵積水裝耳管治療，個案並患有隱睪症。家族譜 遺傳門診諮詢過程1. 案母表示此為第一次前來遺傳諮詢門診，諮詢者詢問個案母親來此門診之目的與需求。案母表示之前他追蹤的小兒神經科醫師已轉至他院服務，新醫院的地點較遠不方便前往，同時有一些問題想請教醫師所以今天來門診想問清楚。
2. 接下來整個諮詢過程皆由案母描述：表示個案自幼稚園以來即有的頭痛頭暈現象，近年來有頻率增加的傾向，約二至三天一次，大都集中於後腦部，甚至一年有二至三次的劇痛後伴隨嘔吐，常常會影響到學習，案母擔心腦積水問題是不是愈來愈嚴重，並要確定軟骨發育不全的小朋友都有相同的症狀？
諮詢師詢問，是否還有其他身體方面問題也想知道。由於個案膝關節偶而酸痛，腰椎稍微內凹，寫功課坐太久時也會酸痛。接著，案母問今天是否可請醫師開立個案不適合上下樓梯的證明，由於現在個案上課的教室位於四樓，最近常抱怨媽媽何時可以不要再跟在後頭，案母擔心未來若不再繼續陪伴個案上學，個案發生跌倒的頻率會增加，因此希望個案調到樓層較低的教室上課，為了怕其他家長質疑她的真正目的是要挑選特定老師，校長要求案母取得證明以杜絕悠悠之口。
3. 諮詢者在傾聽案母敘述的過程中發現個案不發一語，看起來沒有精神，只是偶爾小聲地與母親交談。於是，諮詢者問案母個案是不是個性文靜不喜歡說話，案母表示個案其實在家裡與在外面的表現差很多，在家裡與妹妹的互動良好也很活潑。在國小時上學都很開心，但上了國中以後受限於體能，許多激烈活動都無法參與，雖然同學接受個案，但礙於個案只能參加一些靜態的活動，因此慢慢地與同學之間的互動變少了，案母表示那是必然的結果。
諮詢者說明，雖然個案在動態活動無法參與，也無法像妹妹一樣擁有145公分的身高可以進行許多體育活動，但是在靜態的活動方面可以多方發展，由興趣中培養出個案的自信。未來個案心智發展邁在邁向青少年時期會開始有自己的想法，希望獨立不依賴母親，因此必須多注意個案心態上的正向發展，以適當方式教導個案體認自己雖然有先天缺陷，特殊的外型導致別人的異樣眼光，但一般人也必須為自己的生活負責，也會有喜怒哀樂，不可因此而限制了自己的發展。另外，諮詢者問及個案是否參加過病友會團體活動，案母表示相同症狀的團體只有在中部地區有私人聚會，現在個案的功課多，不方便前往，據她所知的小小人兒病友會，他們的症狀不同，要面臨的問題不同，參加了一兩次聚會後便不了了之。諮詢結束，諮詢者對於個案面臨到的心智發展問題與諮詢師討論後，諮詢師表示在家長同意前提下可以介紹某位建中的病友家長認識，以過來人之心境幫助個案，案母也欣然接受。
4. 最後案母提到個案偶而會有中耳炎復發的現象，以及個案很介意外人對於其身高的看法而顯得沒有自信，有沒有讓個案長高的方式？案母與醫師面談過程中，醫師表示腿骨延長術約可增加十公分左右的高度，但考慮到對身高的幫助有限及治療過程艱辛的因素下，並不建議，並勉勵個案其實他與一般人沒有差異，讓自己開心過日子最重要，平時多注意自己身體的保養，腦積水及中耳炎問題要稍加留意，定期追蹤。 遺傳諮詢問題討論1. 將近五十分鐘的面談中，諮詢者充分感受到案母的擔憂。隨著個案年齡增加，身高與同儕之間的差異也愈來愈大，案母認為如果在身高方面可以稍加改善，應可增加個案對自己的信心。根據Erikson的性格與認同發展理論，六至十二歲孩童必須面對的發展危機是『勤勉或自卑』（industry versus inferiority）。這時期的孩子在工作中學得勝任感與勤奮感，那些沒有發展出這些感受的兒童會產生不完整、自卑與低度的自我價值。在小學時，孩童的自我概念（包括自我了解與自尊）集中在自己能做什麼方面：能打籃球、跳舞或考得好成績。另外，其他人的觀點也會影響個案自我概念的發展。在童年期早期，孩童的自我概念通常反應了父母對孩子的看法，一旦開始上學，同儕對孩子自我概念的影響則大為提升。因此，案母對於個案的看法及教導方式是否有可能有某方面的偏差，若期待個案有更正常之身心發展，並鼓勵案母盡量讓個案獨立，除了身高的限制之外，有許多事，其實對個案來說並不困難，如何協助案母可以體會與了解個案的狀況遂成為諮詢者與案母面談重點之一，希望經過面談能對個案的困擾有一點助益。
2. 諮詢者與案母面談過程中始終不解，個案已十二歲大，案母為何還表示要請教醫師其他軟骨發育不全症的患者是否也有腦積水問題？以及小小人兒聯誼會也是軟骨發育不全症患者成立的病友會，並非如案母所說大部份成員為成骨發育不全症的個案，是因為個案母親對疾病的認識不夠？還是案母在心理上仍無法完全接受事實而無法積極地面對？讓諮詢者深感要勝任遺傳諮詢員的角色，除了必須以同理心為切入點，對於個案在訪談過程所透露的絃外之音也要察覺得到。遺傳諮詢員最終之目的是為協助個案和家庭了解並接受遺傳疾病。因此，在交談過程透露出有限訊息發揮這樣的效果，使個案瞭解遺傳疾病的特質並探索疾病對個案、家庭的影響，對遺傳諮詢員的工作來說實在是一項大的考驗。參考資料1. Sternberg R.J. Pathways to psychology 2E. 陳億貞譯（民91）。普通心理學。雙葉書廊有限公司。
2. https://omim.org/entry/134934
3. https://omim.org/entry/100800
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1152/